В перевязочной и операционной, кроме потолочного света, должны быть переносные рефлекторные лампы. Необходимо иметь аварийный запас свечей или заправленные керосиновые лампы. В кабинете врача размещают письменный стол, 2 стула, 2 табуретки, полужесткий топчан с подголовником для исследования больного в лежачем положении. На столе хирурга устанавливают негатоскоп для изучения рентгеновских снимков.

1). Отдельные столики должны быть для размещения стерильных инструментов, перевязочного материала, белья и медикаментов, употребляемых при процедурах и манипуляциях (рис. 2). В операционной располагают операционный стол облегченного типа, 2 столика для инструментов и медикаментов, подвижный столик для инструментов, 2—3 винтовые табуретки, биксы для стерильного белья, перевязочного материала и бинтов с подставками, переносной аппарат для газового наркоза, шкаф для хранения инструментария и биксов.

Для этого нужен металлический ящик с крышкой. Рядом с гипсом хранятся шины для иммобилизации конечностей. Ниже приводим примерный перечень оснащения и оборудования хирургического кабинета поликлиники: Кроме того, необходимо достаточное количество мягкого инвентаря: халаты, простыни, пеленки и т. п. Персонал кабинета должен хорошо знать свои обязанности. Санитарку обучают правилам уборки помещений, мытья инструментов, заготовке перевязочного материала.

Значительное время работы сестры занимает заготовка перевязочного и операционного материала. Ее необходимо обучить готовить марлевые шарики, салфетки разных размеров, необходимые для перевязок и операций. Для операций выделяют отдельные дни и часы, на которые регистратура записи больных не производит. В амбулаторных условиях выполняют небольшие по объему и продолжительности операции, не требующие специального ухода за больным.

После операции ребенок остается под наблюдением врача от 30 минут до 1 часа. Элементы антисептики и асептики Важнейшим условием работы хирурга является соблюдение правил антисептики и асептики. Антисептика — система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение опасности их проникновения в рану и развития в ней (В. И. Стручков). Различают физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

Химическая антисептика заключается в использовании различных химических веществ для уничтожения микробов или для задержки развития их в ране. Химическая антисептика применяется для подготовки операционного поля, рук хирурга, стерилизации шовного материала, перчаток и некоторых инструментов. Из большого числа антисептических средств перечислим наиболее употребительные. йод-спиртовая настойка (Tinctura jodi 3—5%).

Перекись водорода (Hydrogenium hyperoxy-daltim 2—5% раствор). Применяется при перевязке для очистки гнойных гнилостных ран, при обработке и туалете открытых повреждений. Обильная пена, образующаяся при соприкосновении раствора с раной, способствует удалению мелких инородных тел, грязи, сгустков крови и гноя. Марганцовокислый калий (Kalium hyper-inarganicum). В 0,05—0,1% растворах применяется для промывания ран, гнойных полостей, полосканий.

Карболовая кислота (Acidum carbolicum 2—3% раствор). Применяется для дезинфекции инструментов, перчаток, дренажей, предметов ухода за больным. Сильный яд. Формалин (Formaldehydum solutum) — 40% водный раствор формальдегида. Применяется для дезинфекции перчаток, предметов ухода, урологической аппаратуры. Сильный яд. Фурацилин (Furacilinum). В растворе 1 : 5000 представляет собой антисептическое средство и применяется при первичной обработке раны, промывании гнойных полостей.

О применении антибиотиков см. ниже в разделе «Гнойно-воспалительные заболевания». Асептика — метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в рану. Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно, т. е. свободно от живых микробов и их спор. Для уничтожения микробов используют организационные мероприятия, физические факторы и химические агенты. Помещения хирургического кабинета должны содержаться в чистоте.

Желательно иметь бактерицидные лампы и включать их после окончания приема. Ниже кратко излагаются методы стерилизации всего, что может соприкасаться с раной. Стерилизац ия белья и перевязочного матери а-л а. Белье (простыни, полотенца, халаты, пеленки) и перевязочный материал (марлевые шарики, ватные тампоны, салфетки и т. п.) лучше всего стерилизовать в автоклаве под давлением (рис. 4). Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические биксы (рис.

Стерилизацию осуществляют при температуре не менее 120° и давлении в 1 —1,5—2 ат. При давлении 1 ат стерилизация длится 1 час, при 1,5 ат — 45 минут, при 2 ат — 30 минут. Важен надежный контроль за стерильностью, что обеспечивается лучше всего бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени. Практически чаще всего применяют пробу с серой, антипирином или пирамидоном.

2. Перчатки кипятят в воде в течение 15 минут. 3. Перчатки погружают в раствор сулемы или карболовой кислоты, формалина на 40—60 минут. Перед употреблением перчатки тщательно протирают досуха; надев перчатки, их протирают спиртом. Стерилизация инструментов. Инструменты для операции стерилизуют кипячением в 2% растворе соды или в воде в течение 20—30 минут с момента закипания. Режущие инструменты от кипячения тупятся, поэтому их лучше помещать в спирт не менее чем на 2—3 часа.

) после тщательного протирания спиртом погружают на 15— 20 минут в раствор сулемы. После стерилизации инструменты извлекают стерильными крючками на столик, покрытый стерильной клеенкой и несколькими слоями стерильной простыни. После раскладки, удобной для работы, инструменты покрывают стерильной простыней. Стерилизация шовного матер и а л а. Из шовного материала в поликлинических условиях находят применение шелк, капрон, конский волос, кетгут.

Капрон стерилизуют кипячением в течение 20 минут. Конский волос нуждается в особо тщательной стерилизации, так как нередко в кишечнике лошади сапро-фитирует столбнячная палочка. Волос тщательно моют с мылом, меняя воду много раз, до тех пор, пока мыльная пена станет совсем белой. После этого волос высушивают, сматывают кольцами и опускают в бензин на 7 суток для обезжиривания. Затем волос кипятят в воде в течение 40 минут, меняя воду до исчезновения ее окраски.

Затем кетгут переносят на 7 дней в раствор следующего состава: чистого йода 2 г, йодистого калия 3 г, глицерина 4 мл, чистого спирта 1000 мл. Через 7 суток раствор меняют и хранят в нем кетгут еще 7 дней, после чего он готов к употреблению. При сухом способе кетгут размачивают в 1% растворе йодистого калия, высушивают стерильным полотенцем, подвешивают на стеклянную подставку, помещенную под стеклянным колпаком, или в стеклянную банку с притертой пробкой, на дне которой рассыпают кристаллы йода.

После этого тщательно вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой и в течение 5 минут обрабатывают 96° спиртом. Кончики пальцев смазывают йодной настойкой. 2. Метод Альфельда. Руки моют'в горячей текучей воде с применением стерильной щетки и мыла в течение 10 минут, после чего вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут, ногтевые ложа смазывают настойкой йода. Подготовка операционного поля.

Следует придерживаться определенных правил при нанесении на кожу антисептического раствора и учитывать характер местного процесса (рис. 6, 7). После обработки операционное поле отгораживают стерильными салфетками, поверх которых еще накладывают стерильные пеленки (рис. 8), которые укрепляют цапками. Можно приклеивать пеленки к коже клеолом. У детей редко приходится брить волосы, но при локализации раны на голове это делать необходимо.

Этим условиям удовлетворяет местная анестезия и некоторые, к сожалению, очень ограниченные виды общей анестезии. Местная анестезия в педиатрической практике применима или у маленьких детей, которые еще ничего не понимают, или старших, которые все понимают (С. Д. Тер-новский). Из методов местной анестезии применяют замораживание и введение в ткани обезболивающих растворов. Замораживание применимо при некоторых простейших вмешательствах: разрез кожи над гнойником, прокол и т.

Анестезия кожи наступает в момент ее побеления. Следует помнить, что замораживание уплотняет кожу и до некоторой степени затрудняет разрез. Обезболивание введением анестезирующих веществ в ткани дает более полный эффект и на более продолжительное время. В условиях поликлиники применяют инфильтрационную, проводниковую анестезию и введение анестезирующего вещества в место повреждения при переломах. С этой целью пользуются раствором нопокаина разной концентрации: 0,25—0,5—1—2%.

Обычно применяют 0,25% раствор новокаина. Обезболивание начинают с впрыскивания раствора в поверхностный слой кожи, где образуется маленький желвак в виде лимонной корочки. Далее из этой точки иглу вкалывают в разных направлениях (рис. 9), последовательно пропитывая ткани раствором. Расходуется от 5 до 40 мл раствора. Держится анестезия не менее 15—20 ми-пут. Проводниковая анестезия заключается в перерыве проводимости болевых ощущений отдельных нервов путем впрыскивания раствора в ткани, окружающие нерв.

10). Иглу при введении раствора наклоняют сначала к ладонной поверхности, затем к тыльной, чтобы инфильтрировать ткани кольцевидно. Расходуют 2—3 мл раствора. Жгут не снимают до конца манипуляции. Введение обезболивающего раствора в место повреждения производят обычно при репозиции перелома с небольшим смещением отломков, для обезболивания при переломах ребер и т. п. Применяют 2% раствор новокаина в количестве 1 мл на год жизни.

Из многих видов общей анестезии далеко не все применимы в амбулаторных условиях. Там, где имеются соответствующие условия (в крупных городских поликлиниках), лучшим способом общего обезболивания следует считать наркоз закисью азота или фторотаном. Проведение чтого вида обезболивания требует соответствующей аппаратуры и лица, владеющего техникой газового наркоза. Современные аппараты для газового наркоза (рис.

Поэтому при необходимости (резкое беспокойство ребенка, распространенный воспалительный процесс и др.) можно прибегнуть к эфирному наркозу. При этом должны соблюдаться большие предосторожности. За 20—30 минут проводят премедикацию — инъекции 1 % раствора промедола и атропина 1 : 1000 в дозе по 0,1 мл растворов на год жизни, но не более 1 мл. Перед укладыванием больного на операционный стол должен быть опорожнен мочевой пузырь.

Необходимо помнить о возможности рвоты после пробуждения, поэтому принимают все меры предосторожности, чтобы ребенок не мог аспирировать рвотные массы. Разъединение и соединение тканей Разъединение мягких тканей (разрез) амбулаторный хирург производит по следующим показаниям: опорожнение гнойника, биопсия, удаление небольшой опухоли или инородного тела. Длина, направление, форма и глубина разреза варьируют в зависимости от характера и локализации патологического процесса.

Вместе с кожей обычно рассекают н подкожную клетчатку. Глубжележащие ткани (фасция, апоневроз, мышцы) разъединяют по ходу их волокон острым (скальпель, ножницы) или тупым путем. Все разрезы мягких тканей производят строго анато-мпчно, т. е. послойно и с учетом топографо-анатомичс-ских особенностей данной области (сосуды, нервы, желе-1Ы, сухожилия). Прежде всего это относится к разреши на шее и кисти.

Соединение разрезанных тканей производят послойно путем наложения различных швов. Мышцы, подкожную клетчатку зашивают кетгутовыми или гонкими капроновыми швами. Раздельное их зашивание способствует лучшему соприкосновению краев раны и заживлению. Однако можно сшивать и несколько слоев сразу, в особенности при небольших разрезах. Важно, чтобы с обеих сторон в шов были взяты одинаковые слои тканей, на одинаковую глубину и через всю толщу.

тачительное натяжение по линии швов, что неблагоприятно сказывается на заживлении. В подобных случаях производят мобилизацию кожи по окружности рапы на ширину дефекта, после чего обычно края сводят без натяжения. Но если оно остается, лучше сделать по бокам дополнительные послабляющие разрезы-насечки кожи в шахматном порядке. Образовавшиеся ранки припудривают порошком белого стрептоцида и закрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют бинтом или лейкопластырем.

На голове, ягодицах швы держат 10—12 суток. Проколы (пункции) Проколы различных полостей и органов производят с диагностической и лечебной целью. Пункция вены — одна из наиболее распространенных манипуляций подобного рода. Ее выполняют для извле- Ребенка укладывают на перевязочный стол и хорошо фиксируют. Большое значение имеет выбор вены. У детей благодаря хорошо развитому подкожножировому слою вены часто расположены глубоко и контурируются плохо.

иглой, снятой со шприца. Диаметр иглы не должен быть большим, так как вены у детей тонкие. Срезом кверху иглу осторожно вкалывают по ходу вены снизу вверх, стараясь попасть в просвет вены. При неудаче иглу слегка подтягивают и повторяют движение. Когда конец иглы находится в просвете вены, появляется каплями кровь. После этого врач действует в зависимости от цели венепункции. Если кровь необходима для исследования или гемотерапии, набирают в пробирку или шприц необходимое количество.

Появление жалоб на боли в месте прокола указывает, что лекарство попало под кожу. В этом месте появляется припухлость. Вливание прекращают. Если жидкость безвредна для подкожной клетчатки (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), иглу вынимают и накладывают слегка давящую повязку. Если же введенное лекарство угрожает некрозом подкожной клетчатки (хлористый кальций, 10% раствор поваренной соли), то, не вынимая иглы, вводят в то же место 2—3 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина.

Заболевания, по поводу которых требуется пункция сустава, обычно лечат в стационарных условиях, поэтому в амбулаторном порядке эта манипуляция показана, когда она является мерой экстренной или вынужденной. Прокол производят иглой диаметром 1 мм, под местной анестезией. Наметив точку вкола, кожу слегка смещают в сторону и медленно вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности. В момент, когда игла проходит суставную сумку, рука хирурга испытывает пружинящее сопротивление, по преодолении которого игла как бы проваливается.

Пункцию локтевого сустава осуществляют при согнутом под прямым углом локте. Точка вкола находится на задненаружной поверхности локтя, где прощупывается головка лучевой кости. Пункцию коленного сустава производят на уровне середины надколенника с внутренней или наружной стороны. При скоплении жидкости в верхнем завороте сустав пунктируют по верхнему краю коленной чашки. Пункция плевральной полости может потребоваться в амбулаторном порядке, когда хотят определить наличие жидкости в полости плевры при невозможности установить это другими приемами.

Место пункции анестезируют 0,25% раствором новокаина в количестве 1—2 мл. Во избежание ранения межреберных сосудов и нервов иглу вкалывают у верхнего края ребра. Длина иглы 5—7 см, диаметр 0,5— 1 мм. Предварительно на иглу надевают резиновую трубку, свободный конец которой снабжен канюлей для одевания на шприц, а просвет пережат зажимом (рис. 16). Левой рукой сдвигают кожу с места предполагаемого вкола, а затем фиксируют ее, чтобы по извлечении иглы получился извилистый канал.

По окончании манипуляции при наличии гноя в плевральную полость вводят антибиотики, одним движением извлекают иглу и заклеивают ранку. Пункция брюшной полости (рис. 17) производится при оольших скоплениях жидкости невоспалительного характера (асцит) для облегчения состояния больного. Ребенку придают полусидячее положение, подложив иод спину валики или приподняв головной конец перевязочного стола.

Для облегчения пункции целесообразно сделать небольшой разрез кожи. После введения инструмента в брюшную полость наружную полую трубку его фиксируют пальцами, а внутренний стержень извлекают. Жидкость выпускают медленно, следя за общим состоянием ребенка и контролируя пульс, так как возможен обморок в результате отлива крови в сосуды брюшной полости и анемии мозга. Иногда кишечные петли или сальник закрывают просвет трубки и истечение жидкости прекращается.

Пункция мочевого пузыря показана в порядке неотложной помощи, когда длительная задержка мочи причиняет сильное беспокойство ребенку, а пройти катетером в пузырь не удается (аномалии развития уретры у новорожденных, травма уретры и т. п.). Перед выполнением пункции убеждаются в наличии переполненного мочевого пузыря путем его перкуссии. Прокол производят в надлобковой области по средней линии на 0,5—1 см выше симфиза, соблюдая правила асептики.

Однако хирург может быть приглашен педиатром как консультант для диагностической пункции. В подобных случаях решение о целесообразности пункции принимается совместно хирургом и педиатром. Прокол выполняют в условиях строжайшей асептики. Положение больного на боку, с приведенными к туловищу ногами и опущенной головой (рис. 18). Место вкола выбирают в промежутке между III и IV или IV и V поясничным позвонком.

После того как врач почувствовал преодоление второго сопротивления (желтая связка и твердая мозговая оболочка), извлекают мандрен. Если игла наудится в спинномозговом канале, из ее просвета начинает поступать прозрачная жидкость (ликвор). Если жидкость не появляется, надо несколько продвинуть или Слегка извлечь иглу. Если из иглы вытекает кровь, иглу н шлекают совсем и вводят вновь в другом месте. Для диагностических целей ликвор собирают в стерильную пробирку в количестве не более 1—2 мл.

Она показана при хронических воспалительных процессах (остеомиелит, ложный фурункулез грудных детей, фурункулез) и других хроничеких заболеваниях с целью стимуляции. Производят пункцию вены ребенка или его матери (см. выше «Проколы») и насасывают в шприц 2—3 мл крови. Затем иглу извлекают и снимают со шприца. Другую иглу вводят в мышцы верхнего наружного квадранта ягодицы и через нее осуществляют инъекцию крови, взятой из вены.

К носу прикладывают холодный компресс. В большинстве случаев указанными приемами удается быстро остановить кровотечение. В более редких случаях, когда передняя тампонада не помогает и кровь через носоглотку поступает в пищевод или ребенок сплевывает ее, ставят показания к задней тампонаде носа, которая состоит в следующем. Через наружное носовое отверстие вводят мягкий резиновый катетер (№ 10—12) и продвигают его в носоглотку.

Тампоны извлеКают через 24—48 часов. Задний тампон извлекают с помощью второй лигатуры, которую оставляют выведенной через рот и фиксированной пластырем к щеке (рис. 19). После задней тампонады больного целесообразно госпитализировать под наблюдением отоларин-Iолога. При повторяющихся кровотечениях важно выяснить причину. Амбулаторный хирург прежде всего должен распознать местные причины носового кровотечения.

Обычно блокаду производят в средней трети плеча или бедра. В асептических условиях анестезируют кожу через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» площадью 2x2 см. Затем берут толстую иглу, надетую на 20-граммовый шприц, и вкалывают ее перпендикулярно к поверхности кожи по направлению проекции сосудисто-нервного пучка. Иглу продвигают до коети, непрерывно впрыскивая раствор новокаина, а затем вводят для футлярной блокады плеча 50—75 мл, а для блокады бедра 75— 100 мл 0,25% раствора новокаина.

п.), а также с лечебной целью для промывания пузыря и введения в него лекарственных веществ. Во время процедуры ребенок лежит на спине с несколько приподнятой головой; ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, отведены и повернуты кнаружи. Между бедрами ставят лоток для стока мочи. Врач становится слева от больного спиной к его лицу. Отверстие мочеиспускательного канала обмывают слабым раствором марганцовокислого калия.

Истечение мочи свидетельствует о правильном положении катетера. пинцета осторожно продвигают катетер, пока не появится моча. В случае невозможности провести мягкий катетер, что чаще случается у мальчиков, можно воспользоваться твердым (металлическим). Введение металлического катетера мальчикам состоит из трех моментов (рис. 20). При этом руководствуются основным правилом: инструмент вводят без малейшего насилия! Извлечение металлического катетера производят теми же приемами, но в обратном порядке.

Ректоромано-скопию применяют в дополнение к пальцевому ректальному исследованию и для исследования недоступных осмотру и с помощью ректальных зеркал участков кишки. Обычно в этом возникает необходимость при выделении крови через задний проход, запорах, неустойчивом стуле, когда подозревают полипы, язвы, опухоль, повреждения слизистой оболочки. Кроме того, с помощью ректороманоскопии контролируют состояние слизистой оболочки после перенесенной дизентерии и некоторых других кишечных заболеваний.

Стерилизация инструмента необязательна, но перед употреблением все части ректоскопа тщательно протирают спиртом. Положение больного на спине или коленно-локтевое. У детей в силу психологических особенностей коленно-локтевое положение менее удобно, а иногда и невозможНО (наркоз, резкое возбуждение). Обычно ректоромано-скопию производят без обезболивания. Лишь у маленьких и очень беспокойных детей возникает необходимость и кратковременном наркозе.

На глубине 3—4 см видны продольные складки прямой кишки, выше — поперечные. При наличии патологических образований (опухоль, язва, полип) находят соответствующие изменения со стороны слизистой оболочки. В некоторых случаях небольшое патологическое образование типа язвы или полипа теряется в складках слизистой оболочки. Поэтому осмотр производят очень тщательно, несколько раз продвигая тубус ректоскопа вглубь и вновь возвращаясь к ампулярной части.

Трубку, обильно смазанную на конце вазелиновым маслом, осторожно вводят в заднепроходное отверстие и продвигают вглубь в сигмовидную кишку. Иногда трубка закручивается в ампуле и не продвигается. В таких случаях пальцем, введенным в задний проход, хирург старается направить конец трубки в просвет кишки (врач работает в перчатках). Как только конец трубки достигает сигмовидной кишки, начинают с шумом отходить газы.

Процедуру прекращают после того, как живот становится мягким, а вода, используемая для клизмы,— чистой. После клизмы на 20—30 минут оставляют газоотводную трубку для того, чтобы по ней отошла оставшаяся в просвете кишки жидкость. Элементы реанимации Работы В. А. Неговского и других отечественных авторов широко освещают вопрос о терминальных состояниях, к которым относят предагональное и атональное состояния и клиническую смерть (период до 3—5 минут после прекращения 'кровообращения, в который еще не наступили необратимые процессы умирания высших отделов мозга и внутренних Органов).

Реанимация, т. е. оживление больного, находящегося в терминальном состоянии, представляет собой комплексный метод, состоящий в аппаратном искусственном дыхании, внутриартериальном или внутривенном нагнетании крови, дефибрилляции и массаже сердца и других мероприятиях, большая часть которых может быть выполнена лишь в стационарных условиях или специальной бригадой. Амбулаторный хирург может применить наиболее простые, не требующие специальной аппаратуры и оборудования мероприятия: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.