которых входит в компетенцию так называемой малой хирургии. Для громадного большинства больных посещение поликлиники является первым этапом лечения, и от совета, полученного здесь, нередко зависит дальнейшая судьба ребенка. Поэтому работа амбулаторного хирурга очень ответственна. В его деятельности важное место занимает установление первичного диагноза, выработка рациональной тактики при разного рода пороках развития, опухолях, повреждениях, острогнойных и других патологических процессах.

После операции ребенок остается под наблюдением врача от 30 минут до 1 часа. Элементы антисептики и асептики Важнейшим условием работы хирурга является соблюдение правил антисептики и асептики. Антисептика — система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение опасности их проникновения в рану и развития в ней (В. И. Стручков). Различают физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

О применении антибиотиков см. ниже в разделе «Гнойно-воспалительные заболевания». Асептика — метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в рану. Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно, т. е. свободно от живых микробов и их спор. Для уничтожения микробов используют организационные мероприятия, физические факторы и химические агенты. Помещения хирургического кабинета должны содержаться в чистоте.

Следует придерживаться определенных правил при нанесении на кожу антисептического раствора и учитывать характер местного процесса (рис. 6, 7). После обработки операционное поле отгораживают стерильными салфетками, поверх которых еще накладывают стерильные пеленки (рис. 8), которые укрепляют цапками. Можно приклеивать пеленки к коже клеолом. У детей редко приходится брить волосы, но при локализации раны на голове это делать необходимо.

Этим условиям удовлетворяет местная анестезия и некоторые, к сожалению, очень ограниченные виды общей анестезии. Местная анестезия в педиатрической практике применима или у маленьких детей, которые еще ничего не понимают, или старших, которые все понимают (С. Д. Тер-новский). Из методов местной анестезии применяют замораживание и введение в ткани обезболивающих растворов. Замораживание применимо при некоторых простейших вмешательствах: разрез кожи над гнойником, прокол и т.

Анестезия кожи наступает в момент ее побеления. Следует помнить, что замораживание уплотняет кожу и до некоторой степени затрудняет разрез. Обезболивание введением анестезирующих веществ в ткани дает более полный эффект и на более продолжительное время. В условиях поликлиники применяют инфильтрационную, проводниковую анестезию и введение анестезирующего вещества в место повреждения при переломах. С этой целью пользуются раствором нопокаина разной концентрации: 0,25—0,5—1—2%.

Обычно применяют 0,25% раствор новокаина. Обезболивание начинают с впрыскивания раствора в поверхностный слой кожи, где образуется маленький желвак в виде лимонной корочки. Далее из этой точки иглу вкалывают в разных направлениях (рис. 9), последовательно пропитывая ткани раствором. Расходуется от 5 до 40 мл раствора. Держится анестезия не менее 15—20 ми-пут. Проводниковая анестезия заключается в перерыве проводимости болевых ощущений отдельных нервов путем впрыскивания раствора в ткани, окружающие нерв.

Поэтому при необходимости (резкое беспокойство ребенка, распространенный воспалительный процесс и др.) можно прибегнуть к эфирному наркозу. При этом должны соблюдаться большие предосторожности. За 20—30 минут проводят премедикацию — инъекции 1 % раствора промедола и атропина 1 : 1000 в дозе по 0,1 мл растворов на год жизни, но не более 1 мл. Перед укладыванием больного на операционный стол должен быть опорожнен мочевой пузырь.

Соединение разрезанных тканей производят послойно путем наложения различных швов. Мышцы, подкожную клетчатку зашивают кетгутовыми или гонкими капроновыми швами. Раздельное их зашивание способствует лучшему соприкосновению краев раны и заживлению. Однако можно сшивать и несколько слоев сразу, в особенности при небольших разрезах. Важно, чтобы с обеих сторон в шов были взяты одинаковые слои тканей, на одинаковую глубину и через всю толщу.

Она показана при хронических воспалительных процессах (остеомиелит, ложный фурункулез грудных детей, фурункулез) и других хроничеких заболеваниях с целью стимуляции. Производят пункцию вены ребенка или его матери (см. выше «Проколы») и насасывают в шприц 2—3 мл крови. Затем иглу извлекают и снимают со шприца. Другую иглу вводят в мышцы верхнего наружного квадранта ягодицы и через нее осуществляют инъекцию крови, взятой из вены.

В сомнительных случаях ребенка лучше госпитализировать. Лечение. Общепринятой в условиях мирного времени является ранняя хирургическая обработка раны, предусматривающая наложение первичного глухого шва. Лучшие результаты дает обработка, произведенная в первые 6—12 часов после ранения. Хирургическую обработку производят во всех случаях, когда нет к тому противопоказаний (см. ниже). Всем больным, получившим ранения, профилактически вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) в соответствии с инструкциями.

Кожу еще раз обрабатывают раствором йода, в рану засыпают порошок сульфаниламидов и антибиотиков. Дефект закрывают наглухо, послойно накладывая швы. При сомнении в благоприятном течении заживления (сильное загрязнение, неуверенность в гемостазе и т. п.) в углы раны вводят резиновые выпускники или же, оставляя рану незашитой, рассчитывают на первичный отсроченный шов (через 24—48 часов после ранения, до появления грануляций).

В этой связи следует четко ставить противопоказания к хирургической обработке. Таковыми являются: 1) поверхностные кожные раны, проникающие на небольшую глубину в подкожную клетчатку; 2) огнестрельные раны, если не произведена обработка канала на всем протяжении; 3) анатомические (пальцы рук) и косметические (лицо) соображения, исключающие возможность иссечения краев и дна раны; 4) позднее обращение больного с развившимися воспалительными явлениями в ране и отеком окружающей клетчатки.

При ранении влагалища девочку госпитализируют. О нарушении целостности девственной плевы предупреждают родителей и выдают им соответствующий документ. При ранении слизистой оболочки и глубжележащих тканей накладывают глухой шов без иссечения краев раны. При повреждении только слизистой оболочки (типа ссадин) в швах нет необходимости. В любом случае рекомендуют постельный режим в течение 7—9 дней, тщательный туалет кожи и слизистой оболочки половых губ.

Если животное не заболевает бешенством, прививки не производят, если заболевает, пострадавшему назначают курс комбинированных антирабических прививок до окончания карантина. При прочих локализациях укуса производят вакцинацию без введения гамма-глобулина. Если с момента укуса прошел большой срок (3 дня и более), независимо от того, известно животное или нет и какова локализация укуса, вводят антирабический гамма-глобулин и по показаниям назначают условные антирабические прививки.

Распознавание змеиного укуса, как правило, затруднений не вызывает. Обычно ребенок сам видит змею и сообщает об этом. При установлении диагноза врач должен объективно оценить состояние больного в момент осмотра. Общие явления при змеином укусе более всего бывают выражены к концу 1-х суток с момента укуса, тогда как местные достигают максимального развития на 2-е или 3-й сутки. Лечение. При змеином укусе большое значение придают оказанию первой помощи, однако возможности ее весьма ограничены.

Пострадавшему назначают обильное питье. По нашим наблюдениям и литературным данным (К. ЛГДрейер, 1959; Г. И. Ишутин, 1959), перетягивание пораженной конечности жгутом для уменьшения всасывания яда не только не дает желаемого эффекта, но и вредно, ибо увеличивает венозный застой и при быстро нарастающем отеке может привести к некрозу конечности. Иссечение ранок, прижигание их раскаленным железом и химическими веществами также не достигает цели, а потому не должно иметь места.

Рекомендуют постельный режим и возвышенное положение конечности. Продолжительность лечения в среднем составляет 10—15 дней. В некоторых случаях отек на месте укуса держится 3—4 недели. При наличии у пострадавшего тяжелой местной или общей картины поражения амбулаторный хирург оказынает первую помощь (инъекция обезболивающих и сердечных средств, иммобилизация конечности и др. в зависимости от симптомов поражения) и организует госпитализацию больного.

Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют плотный струп, препятствующий глубокому проникновению вредного агента. По цвету струпа иногда можно определить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении азотной кислотой струп желтого цвета, серной —черного, уксусной — белого. Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как они не свертывают белков, а растворяют жиры и проникают вглубь. Лечение.

Последнее обстоятельство всегда необходимо иметь в виду при локализации ожога на пальцах, кисти. Для предупреждения образования Рубцовых контрактур до полного заживления применяют гипсовую или плотную картонную шину, затем назначают парафиновые аппликации, лечебную гимнастику, ионтофорез с йодистым калием. Химический ожог пищевода. Ожоги пищевода в результате проглатывания химического вещества составляют особую группу повреждений.

В амбулаторных условиях эзофагоскопию не производят. Лечение. В амбулаторных условиях оказывают первую помощь пострадавшему, после чего ребенка необходимо госпитализировать. В некоторых случаях в соответствии с рекомендацией лечащего врача в поликлинике осуществляют долечивание больного. В первые часы после травмы стараются нейтрализовать действие яда путем обильного промывания полости рта, пищевода и желудка антидотом.

Степень повреждения зависит от силы, напряжения, вида и времени действия тока. У детей электротравма носит обычно бытовой характер (прикосновение к концам электрошнура, спирали электроплитки и т. п.). На местах входа и выхода тока появляются «знаки тока» в виде желтовато-коричневых (медный проводник) или серо-коричневых (железный проводник) точек, а иногда ожоговых ран, которые могут быть разными по площади и глубине.

Степень повреждения зависит от условий, при которых действует холод (влажность воздуха, ветер, тесная обувь), а также от состояния организма (возраст, состояние питания, перенесенные болезни и пр.). Отморожение может наступить не только при температуре ниже нуля, но и при температуре 3—5°, если ребенок долго находился на ветру при высокой влажности воздуха, в сырой и тесной обуви или одежде. Различают общее замерзание и местное отморожение.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и прочная надкостница с бога-го развитой сосудистой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что переломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Сохранению целостности кости способствуют, также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хрящом,' ослабляющим силу удара.

е. отсутствует ряд кардинальных симптомов: деформация, патологи- чёская подвижность, Крепитация. Без рентгенологического исследования возможны диагностические ошибки. При надломах по типу «зеленой ветки», поднадкост-пичных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает. правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизе.

В возрасте от 2 до 5 лет учащаются падения с окон, балконов, крыш, заборов, особенно в весеннее и летнее время. У старших детей, с перемещением их деятельности на улицу, учащается транспортная травма. По данным Н. Г. Дамье, 80% повреждений черепа, обусловленных транспортной травмой и падением, связаны с пребыванием детей вне дома и без присмотра. Переломы черепа у детей часто протекают без выраженных неврологических симптомов.

Нередко отмечается повыше-1 ние температуры интермиттирующего типа. Анализ крови указывает на вторичное малокровие. Рентгенологиче ское исследование черепа лишь в 10% случаев выявляе костные повреждения. При наличии указанных выш симптомов необходимо думать о субдуральной гематоме и немедленно направить ребенка в специализированное' учреждение. Переломы ключицы Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15% переломов костей у детей, леченных амбулаторно.

Распознавание перелома при вколоченных формах без смещения может представлять некоторые труд-; ности, особенно у маленьких детей. Обычно определяется значительная припухлость и резкая болезненность в области сустава при пальпации и движениях. Конечность находится в типичном вынужденном положении, при ко! тором ребенок обычно поддерживает поврежденную рука здоровой. При большом смещении отломков отмечается отек и деформация сустава, отсутствие активных движе-'.

А. Баиров, 1962): Внутрисуставные переломы имеют ряд особенностей, Например, они всегда сопровождаются гемартрозом, приводят к стойким ограничениям функции конечности. 11ри околосуставных переломах прогноз более благоприятен. Диагностика и лечение переломов нижнего конца плечевой кости у детей является одной из наиболее сложных и ответственных задач травматологии детского возраста. IS редких и исключительных случаях лечение допустимо п амбулаторных условиях, а как правило, больных необходимо госпитализировать.

Типичным симптомом разги-бательного перелома плеча является признак Кирмиссо-на — появление плотного болезненного кровоизлияния вдоль локтевой складки, обусловленного повреждением мелких тканей выступающим краем центрального отломка плечевой кости. Этот костный фрагмент, выступая кпереди, препятствует активному сгибанию в локтевом суставе. При сгибательном надмыщелковом переломе отмечается округлая припухлость в локтевом сгибе, обусловленная смещением периферического отломка.

При этом переломе смещение отломков незначительное. Лечение. Фиксация в гипсовой лонгете сроком на 12—15 дней. Перелом шейки лучевой кости встречается у детей старшего возраста при падении на вытянутую руку. При этом возникает компрессионный перелом. Линия перелома проходит поперечно через узкую шейку лучевой кости. При значительной травме головка лучевой кости смещается, как правило, в радиальную сторону.

Вправление вывиха производят одновременно с репозицией отломков лучевой кости путем вытяжения по оси предплечья и давлением пальцем на головку локтевой кости. Гипсовую лонгету накладывают в среднем положении предплечья сроком на 3 недели. Переломы костей запястья и пястных костей Переломы костей запястья встречаются у детей чрезвычайно редко и возникают в результате прямой травмы, при падении на ладонь с вытянутой рукой.

При продолжающемся насилии происходит подвывих I пястной кости к тылу (рис. 42). Клинически отмечаются припухлость и деформация области пястно-фа-.мангового сустава. Фиксировано отведение и легкое сгибание пальца, ограничение движений. Поколачивание по оси пальца вызывает резкую болезненность в области перелома. На рентгенограмме виден отрыв костного фрагмента v основания I пястной кости с тыльным подвывихом дистального отломка.

При этом головка плеча выводится из-за медиального края суставной впадины и располагается у разрыва суставной сумки (рис. 45, б). Третий момент: сохраняя достигнутое положение, поднимают локоть насколько можно больше кпереди; головка плечевой кости проходит через разрыв сумки (рис. 45, в). Четвертый момент: производят быструю ротацию плеча кнутри таким образом, что кисть больной руки находится на уровне ключицы здоровой стороны.

46) встречается наиболее часто. Этот вид вывиха происходит преимущественно при падении на ладонную поверхность руки, разогнутой в локтевом суставе. В результате резкого переразгибания в локтевом суставе локтевой отросток отходит от блока, смещается кзади и кверху. Нижняя часть плечевой кости выталкивается вперед н разрывает суставную сумку. Больные жалуются на боль в локтевом суставе, обычно поддерживают вывих- нутое предплечье здоровой рукой.

Сухожилия двуглавой и трехглавой мышц смещены кнаружи. Сустав припухший, видны подкожные кровоизлияния. При ощупывании отчетливо определяется внутренний надмыщелок и блок плечевой кости, задняя поверхность локтевого отростка. Суставные ямки пустые. Движения в суставе невозможны, попытка движения вызывает пружинящее сопротивление.. На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется полное смещение костей предплечья кнаружи, тень локтевого отростка располагается у наружной поверхности плечевой кости.

При вывихе головки луча вперед предплечье находится в положении пронации и неполного разгибания и отведено в лучевую сторону. Наружный мыщелок выпячен в области локтевого сгиба. На передней наружной поверхности прощупывается выступ, соот-нетствующий головке лучевой кости. Сгибание, пронация и супинация возможны, однако ограничены и болезненны. Сухожилие двуглавой мышцы напряжено. Головка луча перемещается при сгибании и разгибании в локтевом суставе, а также при пронации и супинации.

Осложненные вывихи подлежат лечению в стационаре. Изолированные вывихи локтевой кости встречаются чрезвычайно редко, симптоматика их сходна с задним вывихом предплечья. Подвывих головки лучевой кости Подвывих головки луча является типичным и одним из самых частых повреждений области локтевого сустава в раннем детском возрасте. Встречается в основном в возрасте от 1 года до 3 лет, очень редко наблюдается у грудных детей и после 5 лет, когда наступает заметное укрепление связочного аппарата.

Иногда подвывих головки луча принимают за другие повреждения: перелом ключицы, плечевой кости, костей предплечья, которые также обусловливают вынужденное положение верхней конечности и могут напоминать подвывих луча. Осмотр раздетого ребенка и пальпация ключицы, от которой начинается обследование, позволяют уточнить диагноз, который затем подтверждается. При переломе шейки плеча отмечаются припухлость и резкая болезненность сустава, в анамнезе имеется ушиб или падение.

При полном вывихе основная фаланга стоит под прямым углом по отношению к пястной кости, а ногтевая фаланга согнута под тупым углом. На ладонной поверхности при тыльных вывихах удается прощупать головку пястной кости (рис. 48, 49). При вывихах, осложненных ущемлением длинного сгибателя и сесамовидных косточек, палец кажется выпрямленным и укороченным. Основание первой фаланги расположено с боковой стороны от головки пястной кости.

Тазовое кольцо благодаря гибкости детских костей более эластическое, имеет однако различную толщину. Перелом таза может возникнуть в результате прямого воздействия травмы в месте приложения силы (прямой перелом) или на расстоянии от места прямого воздействия травмы от сгибания или пересгибания (непрямые переломы). Таким образом, по тазовому кольцу могут возникнуть изолированные, двойные или множественные переломы костей.

В промежности наблюдается нарастание гематомы. При обследовании больного в поликлинике нужна чрезвычайная осторожность, так как сдавление костей таза с боков может вызвать смещение костных фрагментов и неполный разрыв мочеиспускательного канала можно превратить в полный. Катетеризация противопоказана. Переломы бедренной кости Переломы бедренной кости встречаются, по данным С. Д. Терновского, в 15% переломов, нуждающихся в стационарном лечении.

Функция конечности сохранена. Выраженная резкая локальная болезненность и припухлость позволяют предположить наличие перелома. Рентгеновский снимок помогает уточнить диагноз. Лечение в условиях стационара. После выписки лечебная гимнастика, массаж, тепловые процедуры. Переломы малого вертела. Изолированные переломы малого вертела возникают в результате резкого сокращения подвздошнопоясничной мышцы.

При этом верхний отломок отклоняется кзади тягой икроножных мышц. Коленный сустав обычно не повреждается (рис. 54). Различают надмыщелковые, чрезмыщелковые переломы, переломы мыщелков и эпифизеолизы. Клинически определяются значительная деформация и резкая болезненность в области перелома, ограниченные движения в коленном суставе. Диагноз уточняется с помощью рентгенограммы. Лечение в условиях стационара.

Косые переломы составляют больше половины всех переломов костей голени, поперечные — около 18%. Переломы межмыщелкового возвышения возникают при падении или ударе по согнутому коленному суставу, когда происходит смещение мыщелков бедренной кости кнаружи или кнутри, что влечет за собой переломы бугорков межмыщелкового возвышения. При чрезмерной ротации голени кнаружи может произойти отрыв межмыщелкового возвышения в результате напряжения передней крестообразной связки.

В связи с опасностью вторичных смещений костных отломков в гипсовой повязке необходим периодический рентгеновский контроль (один раз в 7—10 дней). При переломах костей голени иногда наблюдаются так называемые повторные переломы, возникающие в различные сроки после снятия гипсовой повязки (от 10 дней до 5 недель) в результате незначительной травмы. Такие повторные переломы отмечаются в основном у старших детей со сроками иммобилизации до 3 недель.

Диагноз эпифизеолиза при незначительных смещениях эпифиза представляет определенные трудности. Обнаруживаются лишь умеренная болезненность, припухлость и кровоизлияние, которые не дают основания для диагноза эпифизеолиза. При смещении эпифиза симптоматика более Четкая. При этом имеются выраженная припухлость нижней трети голени в области голеностопного сустава, его деформация, резкая болезненность при пальпации и попытках движения в суставе.

Диагноз уточняют с помощью рентгеновского снимка обеих пяток в двух проекциях. Л е ч е н и е. При переломах пяточной кости без смещения накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы с хорошим моделированием свода стопы. Срок иммобилизации от 3 до 4 недель. В повязке разрёщается ходить с помощью металлического стремени, вгипсо-ванного в повязку (рис.

С помощью рентгенограммы уточняют характер повреждения костей. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков накладывают гипсовую повязку с хорошо моделированным сводом стоны от средней трети голени до кончиков пальцев. Срок иммобилизации от 14 до 18 дней. После снятия гипсовой повязки назначают супинаторы и ботинки с высокой шнуровкой в течение 3 месяцев. При переломах плюсневых костей со значительным смещением показано лечение в стационаре.

Это объясняется раздражением диафрагмаль-пого нерва, чувствительные ветви которого расположены на брюшинной поверхности диафрагмы. Иногда на-блюдается напряжение мышц брюшной стенки, распространяющееся за пределы левого подреберья. Притупление в отлогих местах брюшной полости отмечается при больших скоплениях крови; ректальное исследование может выявить выпячивание дугласова пространст-• на. Рвота и тошнота наблюдаются как проявления абдоминального шока, особенно в начале заболевания.