Помимо явно выраженных аномалий наружных органов и тех пороков развития, которые обусловливают острые процессы у новорожденных, существуют так называемые скрытые пороки развития внутренних органов, симптомы которых выявляются значительно позднее. Для правильной оценки поздних симптомов и, следовательно, правильной трактовки заболевания неоценимую помощь врачу оказывает знание возрастных особенностей.

п. При своевременно начатом лечении устранить указанные деформации удается нередко консервативными методами, не прибегая к операционному вмешательству. Это показывает, насколько важен диспансерный осмотр новорожденных. Весьма желательны и диспансерные осмотры детей дошкольного и школьного возраста для выявления и своевременного лечения таких заболеваний, как сколиоз, паховая грыжа, водянка оболочек яичка и семенного канатика, диафрагмальная грыжа и др.

Значительное время работы сестры занимает заготовка перевязочного и операционного материала. Ее необходимо обучить готовить марлевые шарики, салфетки разных размеров, необходимые для перевязок и операций. Для операций выделяют отдельные дни и часы, на которые регистратура записи больных не производит. В амбулаторных условиях выполняют небольшие по объему и продолжительности операции, не требующие специального ухода за больным.

Стерилизацию осуществляют при температуре не менее 120° и давлении в 1 —1,5—2 ат. При давлении 1 ат стерилизация длится 1 час, при 1,5 ат — 45 минут, при 2 ат — 30 минут. Важен надежный контроль за стерильностью, что обеспечивается лучше всего бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени. Практически чаще всего применяют пробу с серой, антипирином или пирамидоном.

10). Иглу при введении раствора наклоняют сначала к ладонной поверхности, затем к тыльной, чтобы инфильтрировать ткани кольцевидно. Расходуют 2—3 мл раствора. Жгут не снимают до конца манипуляции. Введение обезболивающего раствора в место повреждения производят обычно при репозиции перелома с небольшим смещением отломков, для обезболивания при переломах ребер и т. п. Применяют 2% раствор новокаина в количестве 1 мл на год жизни.

тачительное натяжение по линии швов, что неблагоприятно сказывается на заживлении. В подобных случаях производят мобилизацию кожи по окружности рапы на ширину дефекта, после чего обычно края сводят без натяжения. Но если оно остается, лучше сделать по бокам дополнительные послабляющие разрезы-насечки кожи в шахматном порядке. Образовавшиеся ранки припудривают порошком белого стрептоцида и закрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют бинтом или лейкопластырем.

иглой, снятой со шприца. Диаметр иглы не должен быть большим, так как вены у детей тонкие. Срезом кверху иглу осторожно вкалывают по ходу вены снизу вверх, стараясь попасть в просвет вены. При неудаче иглу слегка подтягивают и повторяют движение. Когда конец иглы находится в просвете вены, появляется каплями кровь. После этого врач действует в зависимости от цели венепункции. Если кровь необходима для исследования или гемотерапии, набирают в пробирку или шприц необходимое количество.

Заболевания, по поводу которых требуется пункция сустава, обычно лечат в стационарных условиях, поэтому в амбулаторном порядке эта манипуляция показана, когда она является мерой экстренной или вынужденной. Прокол производят иглой диаметром 1 мм, под местной анестезией. Наметив точку вкола, кожу слегка смещают в сторону и медленно вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности. В момент, когда игла проходит суставную сумку, рука хирурга испытывает пружинящее сопротивление, по преодолении которого игла как бы проваливается.

Для облегчения пункции целесообразно сделать небольшой разрез кожи. После введения инструмента в брюшную полость наружную полую трубку его фиксируют пальцами, а внутренний стержень извлекают. Жидкость выпускают медленно, следя за общим состоянием ребенка и контролируя пульс, так как возможен обморок в результате отлива крови в сосуды брюшной полости и анемии мозга. Иногда кишечные петли или сальник закрывают просвет трубки и истечение жидкости прекращается.

Процедуру прекращают после того, как живот становится мягким, а вода, используемая для клизмы,— чистой. После клизмы на 20—30 минут оставляют газоотводную трубку для того, чтобы по ней отошла оставшаяся в просвете кишки жидкость. Элементы реанимации Работы В. А. Неговского и других отечественных авторов широко освещают вопрос о терминальных состояниях, к которым относят предагональное и атональное состояния и клиническую смерть (период до 3—5 минут после прекращения 'кровообращения, в который еще не наступили необратимые процессы умирания высших отделов мозга и внутренних Органов).

За них фиксируют трахею и рассекают в нижнем углу раны 2—3 кольца. После вскрытия трахеи наступает приступ кашля, выделяется слизь и воздух. Слизь осторожно снимают салфеткой. За держалки расширяют отверстие трахеи и вводят в ее просвет специальную трубку, соответствующую возрасту ребенка, а если таковой нет под рукой, то любую импровизированную. Между щитком трубки п раной прокладывают салфетку из 3—4 слоев марли.

При выполнении трахеостомии, несмотря на спешность вмешательства, следует быть предельно осторожным. Возможно ранение сосудов, перешейка щитовидной железы и плевры. Оперировать надо спокойно и обдуманно. При ранении плевры после первоначального улучшения у ребенка наступает одышка и цианоз. Перкуторно и аускультативно устанавливают признаки пневмоторакса, иногда с обеих сторон. В таких случаях производят пункцию плевральной полости, отсасывание воздуха, после чего легкое расправляется и состояние ребенка улучшается.

Небрежное и неумелое наложение гипсовой повязки может повлечь за собой серьезные осложнения вплоть до некроза тканей. Доброкачественность гипса определяется его способностью быстро соединяться с водой и затем быстро затвердевать. Отсыревший гипс эти свойства теряет. Ввиду свойственной гипсу гигроскопичности надо хорошо просушенный, но не перегретый (не свыше 140°) гипс хранить в ящиках, лучше металлических, или стеклянных банках с плотно закрывающимися крышками.

91% детей с повреждениями лечится в амбулаторных условиях и лишь 9% — в стационарах. Из этого видно, какое большое значение имеет расширение и улучшение амбулаторной травматологической помощи детям. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 125 М от 12 августа 1957 г. «О профилактике травматизма, улучшении травматологической и ортопедической помощи населению», в городах и городских районах с населением не менее 200 000 жителей организована круглосуточная травматологическая помощь в поликлиниках и поликлинических отделениях больниц, в поликлиниках для взрослых и детей и приемных отделениях детских больниц.

Преобладающее число пострадавших обращается в амбулатории по поводу мелкой бытовой или спортивной травмы, полученной в результате падения, удара о твердый предмет, воздействия на кожу высокой или низкой температуры и т. п. Значительно реже наблюдаются тяжелая транспортная травма и другие несчастные случаи. Амбулаторный хирург в зависимости от характера повреждения и состояния больного или от начала до конца осуществляет лечение больного, или, оказав первую помощь, организует транспортировку пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.

При расположении гематомы у основания вращательными движениями остроконечного скальпеля пробуравливают небольшое отверстие над гематомой. После этого накладывают сухую асептическую давящую повязку на 4—5 дней. При осевых ударах страдают пястно-фаланговые и первые межфаланговые суставы (утолщение области сустава за счет отека сумок и связок, боль при движениях). Рентгенологическое исследование исключает наличие повреждения кости.

Перевязки производят редко, через 4—5 дней. Образующаяся на местах ссадин корочка отпадает к 7—9-му дню, и остается нежный рубчик, который в дальнейшем становится незаметным. Раной называют травматическое нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек (одно-' временно повреждаются и глубжележащие ткани). По механизму травмы различают раны резаные, колотые, рубленые, ушибленные, разможженные, огнестрельные, укушенные, по состоянию краев раневого дефекта их подразделяют на линейные, лоскутные, рваные, скальпированные.

). Лечение ожога кисти и пальцев также требует особого внимания. С самого начала необходимо иметь в виду профилактику контрактур. Недопустимо соприкосновение раневых поверхностей на соседних пальцах. При наложении повязки каждый палец бинтуют отдельно, затем кисть фиксируют в шине в среднефизиологическом положении. Пассивные и активные движения назначают после снятия повязки на 8—9-е сутки, обращая внимание на профилактику Рубцовых контрактур.

Заметно страдает общее состояние больного. Распознавание степени отморожения в '1-е сутки невозможно. Обычно глубина поражения выявляется в течение 2—3 суток. Исходя из этого и вырабатывают тактику, ставят показания к амбулаторному или стационарному лечению. У ослабленных детей, страдающих авитаминозом, наблюдается особый вид отморожения — так называемое ознобление, которое выражается в хроническом дерматите, обостряющемся осенью, зимой или весной под влиянием пониженной (2 5 ) температуры.

Протяженность кости удерживается неповрежденной частью кости и прежде всего надкостницей. Следующей характерной формой детского перелома являются под-надкостничные переломы, возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной поперечной, косопоперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незначительное.

Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, против оп о к а з а н, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к частичной оссификации суставной сумки и мышц. Родителей необходимо предупредить, что восстановление движений после внутрисуставных переломов затягивается иногда до 2—3 месяцев.

Несмотря на скудную симптоматику и относительно хорошее общее состояние, дети подлежат немедленной госпитализации во избежание посттравматических внутричерепных расстройств. Переломы основания черепа. Изолированные переломы основания черепа встречаются у детей относительно редко и составляют около 10% от общей травмы черепа. Обычно они являются продолжением трещины свода черепа на его основание. При переломах основания черепа рентгенологическая диагностика затруднена, особенно при повреждении средней черепной ямки, поэтому распознавание этого перелома базируется на клинических проявлениях.

Кровоизлияние в мягкие ткани ведет к образованию гематом в клетчатку глазницы («очки»), подвисочные ямки и позади сосцевидных отростков. Кровотечение и ликворея из наружного слухового прохода, носа, поражение черепно-мозговых нервов чаще свидетельствуют о переломе основания черепа. Распознавание перелома костей черепа основано на клинической симптоматике и рентгенологической картине. Однако перелом основания черепа рентгенологически трудно диагностируется и распознавание его основано в первую очередь на клинических симптомах.

Расстройство сознания сопровождается бледностью, холодным потом и рвотой вследствие раздражения рвотного центра. Иногда при пробуждении остается двигательное беспокойство. Пульс обычно замедленный и напряженный. Пострадавший, придя в сознание, жалуется на тошноту, головокружение, шум и звон в ушах, сонливость. Отмечаются ретроградная амнезия (потеря памяти об обстоятельствах, связанных непосредственно с травмой), боль в глазных яблоках и в области лба, усиливающаяся при движениях глаз и при свете (симптом Манн — Гуревича).

Кости черепа и твердая мозговая оболочка могут остаться интакт-ными, однако контузия часто сопровождается одновременным переломом костей черепа. Тупая травма черепа обусловливает множественные кровоизлияния и разрушения мозговой ткани с последующим образованием отеков вокруг очагов анатомического повреждения мозга. Очаги кровоизлияний и размягчения могут быть множественными и различной локализации: иногда очаг ушиба мозга располагается в диаметрально противоположном первичной травме участке мозга как результат противоудара.

Необходимо помнить, что травма грудной клетки при прямом сильном воздействии в значительном проценте случаев сопровождается повреждением внутренних органов с соответствующей симптоматикой (см. ниже), при которой повреждение ребер может остаться нераспознанным. При подозрении на перелом ребер рентгеновский снимок помогает уточнить диагноз. Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, а также анестезии места перелома 2% раствором новокаина.

При этом периферический фрагмент плечевой кости смещается кпереди и кверху, центральный кзади и книзу; линия перелома проходит спереди, сверху кзади и книзу. Клиническая картина надмыщелкового перелома плечевой кости довольно типична. В самые ранние сроки появляется значительная припухлость, быстро нарастающая гематома сглаживает контуры локтевого сус-i.ma, отек распространяется на прилегающие к суставу участки предплечья и плеча.

Особую опасность при надмыщелковых переломах (как и при чрезмыщелковых) представляют нарушения кровообращения, которые могут быть связаны с повреждением или сдавленней сосудов. При значительном смещении отломков могут отмечаться расстройства иннервации со стороны лучевого, локтевого или срединного нервов (рис. 35). Определение периферического пульса до и после репозиции, исследование чувствительности и двигательной функции пальцев кисти являются совершенно необходимой мерой и важнейшим диагностическим приемом.

Без репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча под прямым углом в локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. Срок иммобилизации 10—14 дней, после чего приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции сустава. При значительном смещении головки лучевой кости лечение начинают с консервативного вправления.

При переломе луча выше прикрепления этой мышцы верхний отломок принимает положение супинации и тракцией двуглавой мышцы перемещается вперед. Эти данные о смещении отломков письма важны для правильной репозиции перелома. Распознавание переломов предплечья при угловом искривлении оси предплечья не представляет затруднений. Наряду с угловым смещением отмечается резкая болезненность при ощупывании места перелома и при движениях иногда определяется патологическая подвижность.

Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Лечение. При переломах костей предплечья без смещения отломков иммобилизация конечности осуществляется тыльной гипсовой лонгетой от средней трети плеча до основания пальцев при согнутом локте под прямым углом и среднем положении предплечья между супинацией и пронацией. Сроки иммобилизации от 18 до 27 дней. После снятия гипсовой лонгеты движения в суставах сохранены и лечебная гимнастика не нужна.

Лечение. При переломе ладьевидной кости иммобилизация осуществляется тыльной гипсовой лонгетой от середины предплечья до основания пальцев в положении легкого тыльного сгибания кисти и отведения в локтевую сторону. Ввиду ограниченного кровоснабжения костей запястья сращение при их переломах происходит медленно. Поэтому иммобилизацию следует продолжать в течение месяца. Активные движения пальцев и в остальных свободных суставах конечности начинают с первых дней.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Под местным обезболиванием 2% раствором новокаина производят вытяжение поврежденного пальца по длине с одновременным давлением пальцами на место перелома. Иммобилизацию после репозиции отломков осуществляют ладонной гипсовой лонгетой при полусогнутых пальцах от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Более короткую шину накладывают на тыльную поверхность кисти и хорошо моделируют.

Наименее травматичным является способ Андреева в модификации Дамье. Больного кладут на стол. Одной рукой охватывают сзади нижнюю треть предплечья и пальцем нащупывают головку лучевой кости. Другой рукой охватывают предплечье, потягивают по оси, ротируют и переводят в положение максимальной супинации. При этом головка лучевой кости устанавливается на головчатом возвышении. Затем, оказывая дав ление на головку луча книзу и кнутри, второй рукой производят сильную супинацию предплечья, причем ве нечный отросток отходит книзу и кпереди и обходит блок.

Лечение. Вправление вывиха головки луча необходимо производить в первые 2—3 дня после травмы,поскольку быстро наступающее сморщивание и рубцевание сумочно-связочного аппарата делает бескровное вправление в брлее поздние сроки невозможными. Вправление осуществляют под кратковременным общим обезболиванием. Ребенок лежит на спине. Хирург производит тягу за кость по оси предплечья с одновременным сгибанием его и супинацией; противо?ягу за плечо осуществляет помощник.

Чаще всего наблюдается вывих I пальца в пяст-но-фаланговом сочленении. Вывихи средних фаланг встречаются во II пальце, а ногтевых — во II и V пальцах. Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении чаще всего происходит в тыльную сторону (назад), реже— вперед и кнаружи. Вывих происходит в результате чрезмерного переразгибания пальца. При этом на ладонной поверхности разрываются боковые метакарпаль-ные связки и суставная сумка.

После вправления вывиха палец фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей нижнюю треть предплечья и лучезапястный сустав. Срок иммобилизации от 8 до 10 дней. При неуспешной попытке вправления вывиха больной подлежит направлению в стационар для оперативного лечения. Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах встречаются у детей крайне редко. Клиническая и рентгенологическая картина сходна с вывихом I пальца и способ лечения идентичен лечению вывиха I пальца.

При переломах в средней трети происходит смещение того же характера, однако отклонение центрального отломка кнаружи и кпереди меньше, а смещение периферического фрагмента кзади — больше. При переломах в нижней трети диафиза бедренной кости центральный отломок под действием под-вздошно-поясничных и приводящих мышц смещается кпереди и кнутри, а периферический фрагмент под действием икроножных и двусуставных мышц смещается кзади и кверху.

Большой вертел расположен несколько выше линии Розера — Не-латона. Относительная длина конечности почти не изменена. При передненижнем вывихе отмечается отведение конечности и сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Передневерхний вывих характеризуется выпрямленной, слегка отведенной и ротированной кнаружи конечностью. Под пупартовой связкой пальпируется головка бедра. Ноги иногда синюшные из-за сдавле-ния сосудистого пучка смещенной головкой бедра, пульс на периферических артериях не прощупывается.

Основными симптомами являются: локальная болезненность по внутренней поверхности коленного сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие симптомы Олокады коленного сустава, появление выпота в суставе, В дальнейшем атрофия четырехглавой мышцы бедра, боли при ходьбе, особенно при спускании с лестницы, чувство неуверенности при ходьбе и прыжках. Обычные рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, не позволяют получить никаких данных для суждения о наличии повреждения мениска.

Оперативное лечение показано лишь при повторных блоках коленного сустава. Растяжение и разрывы связок Растяжение связочного аппарата является частым и своеобразным повреждением, который поражает любой сустав, а причиной которого является воздействие силы, растягивающей соединительнотканные элементы сустава за пределы физиологической эластичности, при движениях, превосходящих нормальные пределы в данном суставе.

Ниже приводятся краткие сведения о таких повреждениях. Повреждения органов грудной полости У детей среди причин травмы грудной клетки можно Назвать транспортную травму, падение, колото-резаные раны, огнестрельные ранения. В значительном проценте Случаев наблюдается повреждение плевры и легких, редко сердца. При этом в разной степени выражены такие осложнения, как подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмото-рвкс, плевропульмональный шок.

I олову больного запрокидывают и поворачивают в противоположную сторону от врача. После подготовки рук и операционного поля указательный палец левой руки ставят у заднего края грудино-клю-чичко-сосковой мышцы выше места перекреста с наружной яремной веной. Производя давление указательным пальцем в этом месте, стараются сместить кнутри органы шеи. Длинную иглу, насаженную на 20-граммовый шприц, вкалывают у верхушки пальца после предварительной анестезии кожи и проводят иглу вглубь по направлению кверху кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность по-шоночника.

Постоянным симптомом повреждения почек является гематурия. При небольших паренхиматозных повреждениях наблюдается микрогематурия, при значительных разрывах в моче иногда находят узкие длинные сгустки крови. При закупорке мочеточника сгустками появляются коликообразные боли и гематурия временно прекращается. Редко наблюдается рефлекторная анурия, обусловленная шоком. При подозрении на повреждение почек больного госпитализируют в экстренном порядке.

В зависимости от локализации, размеров, формы и других свойств инородного тела оно порой причиняет острую боль и опасно развитием тяжелых осложнений, в связи с чем таким больным, как правило, требуется немедленная помощь. Значительной группе детей с инородными телами помощь оказывают в амбулаторном порядке, но в некоторых случаях может потребоваться госпитализация в хирургический или другой специализированный стационар.

При болях закапывают в глаз 2—3 капли 2% раствора дикаина. Инородное тело наружного слухового' прохода В наружный слуховой проход дети часто засовывают различные мелкие предметы: косточки плодов, семечки, горошины, металлические шарики и др. В ухо могут попасть также насекомые. Неживые инородные тела, как правило, не нарушают функцию органа слуха и лишь изредка вызывают рефлекторный кашель или заложенность уха.

Иногда при аускультации выслушивается «хлопающий шум»; инородное тело при кашле подбрасывается вверх и ударяется о спастически закрывающиеся голосовые связки. Симптомы инородного тела бронхов в большой степени зависят от вида закупорки, которая может быть полной, частичной или вентильной. Полная закупорка приводит к развитию ателектаза всего или части легкого. На соответствующей стороне при аускультации отмечается ослабленное дыхание, а при перкуссии — укороченный звук.

При отсутствии жалоб со стороны больного наблюдение проводят в амбулаторном порядке. В сомнительных случаях ребенка лучше госпитализировать. За время наблюдения ребенок получает обычную пищу, богатую клетчаткой (картофель, каши, хлеб и т. п.). Слабительные противопоказаны. При запоре можно назначить жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 2—3 раза в сутки. В случаях, когда крупное инородное тело задерживается в желудке более 10 дней и когда острый предмет остается на одном месте 4—5 дней, а также при болях, явлениях раздражения брюшины ставят показания к оперативному вмешательству и направляют ребенка в стационар.

1. Антибиотики применяют строго дифференцированно, по определенным показаниям. Нет необходимости назначать антибиотики всем,больным с местным гнойным процессом, особенно при наличии сформированного гнойника. Показания к их применению возникают в начальной фазе и когда выражены общие явления. Дифференцированными должны быть и способы введения препаратов: внутримышечно, через рот, местно. В амбулаторной практике чаще всего возникает необходимость местного использования антибиотиков (обкалывание, введение в очаг).

), в амбулаторных условиях вводить тактически нецелесообразно. Антибиотики, в зависимости от формы выпуска, можно назначать перорально, местно н виде порошка или раствора и внутримышечно. Разво-'г,1т их в физиологическом растворе поваренной соли или растворе новокаина (0,25—0,5%). Примерные суточные аозы: пенициллин — 30 000—50 000 ЕД на 1 кг веса, стрептомицин— 20 000—25 000 ЕД на 1 кг веса, левоми-цетин и синтомицин — 0,05—0,1 г на 1 кг веса, террами-цин — 5000 ЕД на 1 кг веса, тетрациклин — 25 000 ЕД на 1 кг веса, мономицин — 10 000 ЕД на 1 кг веса.